실 습 신 청 서

￮ 실습기관:

1. 실습생 인적사항

이름		생년월일
소 속		학과/ 전공			학년/ 학기
현주소
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서
실습 분야
실습 내용
실습 기간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명)  :                   인

실습지도교수    :                   인

학과장/대학원장 :                   인

실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

개인정보 수집 및 이용 동의서

강동발달장애인평생교육센터는 아래 명시한(목적) 이용범위와 목적 이외에 다른 목적으로 개인정보를 활용하지 않습니다.  단, 관계법령에 명시적 규정이 있을 경우는 그 법령에 따라 처리합니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적

◦사회복지현장실습생 모집 현황 관리

◦휴대전화 SMS(문자서비스) 관리

◦기타 실습지도 사업 관련 행정문서 작성 및 확인서 발급 활용

2. 개인정보 수집항목

◦이름, 연락처, 생년월일, 이메일, 주소, 학력, 자격면허, 수상경력, 동아리․봉사활동, 이수전공과목, 자기소개(성장배경, 본인의 장단점, 사회복지를 전공하게 된 동기, 졸업 후 진로계획, 지원동기, 기타) 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

◦수집항목에 대해서는 향후 3년간 보관됩니다. 개인정보 보유 및 이용기간은 동의자의 거부 요청이 있을 시까지 유효함.

※ 귀하는 동의를 거부할 수 있으며 동의를 하지 않을 경우에는 사회복지 현장실습에 적극적인 도움을 받지 못하는 경우가 있을 수 있습니다.

본인은 개인정보보호법(시행 2011.09.30)[법률 제10465호, 2011.03.29. 제정]에 의거 개인정보를 위와 같이 수립․이용하는데 동의합니다.

년    월    일

실습생 :                        (인)

강동발달장애인평새교육센터 귀하