접 수 일	20 . . .
접수번호	20 -

강동발달장애인평생교육센터 이용지원서

인적사항

성 명		성 별	남 □ 여 □	사진 (3cmx4cm)
생년월일	(만 세)	수급여부
장애유형(등급)		중복장애
주민등록번호	-
현주소	(우 )
연락처	연락처1(관계 ): 연락처2(관계 ) :

2. 기본사항

최종학력	▢ 졸업 / ▢ 중퇴 ( 학교 년 월)
	▢ 기타 교육기관 이용 경험 ( )
최근이용기관	이용기관		기관명		프로그램명		종결사유
※ 최근이용기관 종결사유는 (기간만료, 적응의 어려움, 이용거부, 기타내용) 등으로 작성하시기 바랍니다.
약 복용 및 의료지원	약 종류		□ 아빌리파이 □ 리스페리돈 □ 리스페달 □ 데파코트 □ 솔리안 □ 기타( )
	복용 사유
	복용 기간		년 개월		복용 방법		조 / 석
	진단명		진단시기		의료기관		현재상황
	★ 유의사항 :
일상생활 수행정도	식사하기			용변처리		착·탈의		목욕하기
	▢ 식이조절 ▢ 골고루 섭취	▢ 스스로 먹음 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움		▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움		▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움		▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움
	안전인식	전화/문자 사용		교통수단 이용		화폐활용		지역사회 이용
	▢ 가능 ▢ 부분적 도움 ▢ 도움필요	▢ 가능 ▢ 부분적 도움 ▢ 어려움		▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움		▢ 가능 ▢ 부분적 도움 ▢ 도움필요		▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움

3. 가족사항

관 계	성 명	생년월일	직업	종교	동거유무	장애유무
그외	1) 국민기초생활수급자에 해당되십니까? □ 예 (1종 □, 2종 □) , □ 아니오 2) 가족 중 장애를 가진 사람이 있습니까? □ 예 (관계 : ), □ 아니오

4. 지원동기

※ 첨부서류

1. 강동발달장애인평생교육센터 이용지원서 1부

2. 개인정보 활용 및 동의서 1부

3. 장애인복지카드 사본 또는 장애인 증명서 1부

4. 졸업증명서(졸업예정 증명서) 사본 각 1부

5. 반명함판 증명사진(3cm*4cm) 2매

6. 주민등록등본 1부 (최근 1개월 이내 발급)

7. 가족관계증명서 1부

상기와 같이 강동발달장애인평생교육센터에 입학 지원을 합니다.

20    년    월     일

지원자 성명:               (인)

보호자 성명:               (인)

강동발달장애인평생교육센터장 귀하

개인정보 활용 및 동의서

강동발달장애인평생교육센터는 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 「장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」 제22조에 의거하여, 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 장애인 본인 또는 보호자가 직접 서명하여 주시기 바랍니다.

활용·제공 내용

▶ 성명, 생년월일(필요시 주민등록번호 요청), 장애유형, 주소, 연락처, 국민기초생활보장수급여부, 가족관계 등 이용신청 및 초기 면접시 수집한 개인정보

▶ 교육활동 과정상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 정보

활용·제공 목적

▶ 교육활동 관련 전산시스템 정보 입력

▶ 교육활동 과정상 필요한 서류 제출

▶ 교육활동 관련 사례관리 및 각종 회의 자료 작성

▶ 국가기관 또는 지자체 등에 교육활동 실적 및 성과 제출

▶ 유관기관의 공문 등에 의거한 재활정보기록 열람 또는 서비스 의뢰

▶ 서비스 중복 지원 여부 조회

▶ 외부기관 예산지원신청 등을 위한 근거자료 제출

※ 이 외 목적과 내용으로 개인정보가 활용되고 제공될 시 사전에 별도로 동의를 구합니다.

※ 접수와 관련한 제반 서류는 입학 불가 시 바로 폐기 처리합니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 센터의 보다 나은 교육활동 제공과 정책 수립을 위해 위 목적과        내용에 따라 강동발달장애인평생교육센터가 개인정보를 수집, 활용하고 제공하는 것에 동의합니다.

▢ 동의      ▢ 동의하지 않음

20    년      월     일

보호자(교육생):                 (인/서명)

추가 개인정보 활용·제공 동의

▶ 교육활동 과정상 기록된 사진 및 동영상 자료 활용·제공

-교육활동 대외 소개 및 안내를 위한 매체(홈페이지, 소식지, SNS) 공개

▢ 동의      ▢ 동의하지 않음

보호자(교육생):                 (인/서명)

※ 동의자는 교육생 또는 보호자 등의 법정대리인이 됩니다.

강동발달장애인평생교육센터