(※기재하지 말 것)

접 수 일	2022. . .
접수번호	2022 -

강동발달장애인평생교육센터 이용지원서

이 지원서는 귀하가 강동발달장애인평생교육센터를 이용하기 위해 반드시 필요합니다.

각 문항에 빠짐없이 자세하게 답해 주시면 감사하겠습니다.

지원자 인적사항

※ 실제 연락이 가능한 연락처로 기재해 주시기 바랍니다. 연락이 안 될 경우 등록에 불이익이 발생하여도 책임을 지지 않습니다.

성 명		성 별		남 □ / 여 □	사 진 (3cm × 4cm)
주민등록번호				(만 세)
현주소	(우 - )
연락처	① 연락처1 (관계: )	② 연락처2 (관계: )
학력사항	(학교구분) 특수학교·특수학급·일반학급
	(학교명) 고등학교 / 기 타 :
등록장애유형 및 장애정도			판정기관

2. 지원자 가족사항(지원자는 제외)

관계	이름	생년월일	직업	종교	동거유무(◯,×)
그외	1) 국민기초생활수급자에 해당되십니까? □ 예 (1종 □, 2종 □) , □ 아니오 2) 가족 중 장애를 가진 사람이 있습니까? □ 예 (관계 : ), □ 아니오

3. 이용시설 및 기관에 대한 사항(가장 최근 또는 3년 이상 이용한 시설(기관)을 우선으로 기재해 주시기 바랍니다.)

	이용시설 및 기관명	프로그램 명	이용기간	수료 여부
1				수료 / 중단
2				수료 / 중단
3				수료 / 중단
4				수료 / 중단
5				수료 / 중단

4. 치료경력(현재 치료중이거나 복용중인 약물 포함)

병 명	진단 / 치료기관	치료경과	현재상황
현재 복용중인 약물	약물명: 복용법:

5. 지원동기(간략하게 5줄 이내로 서술해주시기 바랍니다.)

강동 발달장애인 평생교육센터 지원서(소정양식) 1부

장애인복지카드(앞면, 뒷면) 사본 1부

졸업증명서 사본 각 1부

증명사진(3cm × 4cm) 2매

주민등록등본 1부

가족관계증명서 1부

본인은 강동발달장애인평생교육센터에 지원하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

2022 년     월     일

지원자 :                     (인)

보호자 :                     (인)

강동발달장애인평생교육센터장  귀하